A, C( m* S& B9 w$ u m 今年43岁的陈先生,既往患有高血压和痛风病,近来又时常感觉头痛、眩晕、恶心及视力模糊、四肢无力等不适,近日来到广州医科大学附属第一医院血管外科就诊,经科主任王海洋详细检查,被确诊为左侧髂总动脉瘤、右侧髂总动脉及腹主动脉扩张。像这种巨大髂总动脉瘤,如不能及时手术,轻者压迫血管和周围组织,重则导致动脉瘤破裂,造成低血压休克,甚至危及生命。考虑到陈先生年龄较轻,保留其双侧髂内动脉意义重大,王海洋团队先是利用髂动脉分叉支架(IBD)为他重建了左侧髂内动脉,之后借助“喇叭腿”术式保留了右侧髂内动脉;术后经复查证实,所安置的支架内血流通畅,无内漏,双侧髂内动脉通畅。之后不久,陈先生很快康复出院了。
- D6 v% [" v. O- M. E: Y" O8 K3 N 腹主动脉瘤(AAA)是指由于各种原因诱发的腹主动脉瘤样扩张,其最大直径大于3厘米,或超过正常直径的1.5倍,即可定义为腹主动脉瘤。AAA一旦破裂出血, 其病死率高达90%。流行病学统计,在65岁以上的老年人中,腹主动脉瘤的发病率约为8.8%,严重危及病人身心健康。随着介入技术的发展,腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)已逐渐成为解除腹主动脉瘤的主要手段。 * d A2 @) u( h; k+ Y0 M
与此同时,约有25%的腹主动脉瘤腹患者合并髂动脉瘤。对于此类病例,有时为了获取足够锚定区,而不得不栓塞或封堵髂内动脉。但从解剖学角度看,髂内动脉为盆腔、直肠、性器官等提供血运,一旦被栓塞,将会导致多脏器供血不足。大量多中心临床研究统计显示,栓塞髂内动脉可致55%的病人髋部或臀大肌跛行,33%的男性产生性功能障碍,少部分病例会酿成结肠、脊椎缺血乃至臀肌或直肠坏死,严重影响患者预后和生活质量。就此,美国血管外科指南、欧洲血管外科学会均推荐EVAR期间,至少保留一侧髂内动脉正常血供,且建议使用FDA批准的相关产品重建髂内动脉。
1 {8 G1 s+ r8 [, j- w* b' C 怎样才能保住髂内动脉,不让周围组织和器官遭遇血液“断流”之灾?王海洋团队与国内外同行密切合作,持续跟踪国际新进展、新业态、新突破,不断改进和完善手术方式。在此期间,学术界陆续提出了“喇叭腿”术式、髂内外动脉搭桥术、复杂腔内技术等新方案,后者是利用支架改装、平行支架等方法,重建并保留髂内动脉。在临床实践中,王海洋教授通过对现有支架的体外处理和巧妙改良,手工制作了髂内分支支架,为众多超短、超窄病变的髂总动脉患者进行了成功治疗,术后随访证实效果良好。
4 l4 q. G, F, O+ B) `$ U1 O 此后不久,国际最新推出的髂动脉分支型覆膜血管内支架系统(IBE),先后获得欧洲CE和美国FDA认证,并得到业界的普遍肯定。2021年,我国也成功研发出同类产品,当年获批国内上市。这项系统作为分叉型结构,包括主体、长分支、短分支三部分;分叉支架的长度、直径有多种型号,由金属支架和覆膜所组成;支架和覆膜材料为镍钛合金与聚酯,二者用缝线连接在一起;支架主体、分支等近、远端的各个部分均设计了显影点,方便支架的”锚定”;骼动脉分叉支架(IBD)采用后释放的输送形式,既可确保支架支架精确定位,又能避免释放过程造成的支架短缩。
2 }5 W- @5 b+ }3 r8 e 在推广应用这项骼动脉分叉支架(IBD)新技术的两年时间中,王海洋教授的体会是:与其他技术相比,IBD在恢复解剖形态及避免内漏的发生确有独到优势,而且远期通畅率高。但目前国际上所用的IBD主要为白种人设计,其平均骼总动脉长度为50-60毫米,而黄种人平均骼总动脉长度为25-30毫米,很难“洋为中用”;比较起来,国产IBD的长度和直径覆盖面广,符合国人骼动脉解剖特点,特别是长主体骼动脉分叉支架可延伸到腹主动脉内,拓展了近端锚定区。
@: R- B* h2 M) `' N 对于瘤颈较短的孤立性骼总动脉瘤,上述解剖类型在国人中最为常见,单分叉的骼动脉支架无法直接修复。在IBD设计思路的启发下,王海洋团队探索和对比了两种处理手段,一种是双侧骼动脉“对吻技术”,一种是采用腹主动脉分叉支架结合骼动脉分叉支架。前者操作较简便,但容易酿成内漏;后者虽然操作较复杂,却可减少内漏的形成,由此说明支架更稳定。基于此认识,王海洋教授更推荐后者。
5 B3 G5 R8 B$ U- V& C, M 现如今,在腹主动脉瘤伴骼动脉瘤的诊治中,保留骼内动脉的观点得到了极大重视;对于此类患者,骼内动脉的处理是整个手术方案制定中的重要部分。当前,对于较小的骼总动脉瘤(直径≤25毫米)合并腹主动脉瘤的病变者,主要采用“喇叭口形”骼动脉延长支架进行根治,这样可以直接保留骼内动脉;而对于直径较大的骼总动脉瘤,采用IBD新技术,可安全、简单、快捷地重建髂内动脉血运,不失为一种理想的选择。但王海洋教授同时指出,“不同的医疗新产品适用于不同的解剖形态,然而无论哪种产品都无法适用于所有的病变,不可以被神化!”
) q5 b+ S3 Q5 F# O$ M$ R3 U) L* _ ^3 V 据统计,仅在2023年上半年,王海洋团队就已经完成了髂动脉分支支架保留髂内动脉血流术式50余例;同时举办1次培训班,分享交流临床经验,在线学习医生过万人。今年12月,他们这项“微创腔内修复保留供应肢体功能血管(髂内动脉髂外动脉)血运技术”还被纳入国家卫生健康技术推广项目进行了遴选展示。
+ c9 p& k2 L6 y- M( S- E5 Y
6 Q' k p5 ]: @, v7 _& I ! U8 K. v1 L* b' B' e
0 f# m. w7 H. |( M
% o. z1 H# y! n( Q9 T- H" W
王海洋,医学博士,主任医师,教授,博士生导师,博士后指导教师,中国医师协会血管外科医师分会全国委员,现任广州医科大学附属第一医院血管外科主任。目前共主持课项目7项,其中国家自然科学基金3项,国防科工委国际合作项目1项,省自然科学基金资助项目2项,省教育厅科学技术研究项目1项。省卫生健康委和省医疗新技术奖项8项。长期从事血管外科临床工作,尤其是腹主动脉瘤的分子遗传学以及分子机理研究,已经鉴定了ADAM17和RAGE等多个腹主动脉瘤的遗传易感基因。2012年至今已经在国际杂志发表研究论著数十篇,累计影响因子60+。
' C0 }4 G/ S: }( I' u, H# X% I) x5 X4 d, \% m7 G
8 m. j6 S9 B! @2 \/ B+ s( n3 P- I& ^) r8 U- e9 u, m4 E
4 s: P7 d' ^7 S. m \' {/ D |