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原标题:适用于基层医院、尤其急诊检验科用的 “心肌标志物”主要是什么?
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目前最适用于基层医院、尤其急诊检验科用的 “心肌标志物”主要是什么?
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北京阜外心血管病医院检验科陈曦主任:(一)心梗三项:对于因胸痛就诊的急诊患者,首先要排除心肌梗死,除了询问病史、胸痛特点、采用心电图检查以外,血生化检查心梗标志物是非常重要的。目前常用的cTns、CK-MB和Mb三项组合对于心梗的辅助诊断很有帮助。值得注意的是对cTn初次检查阴性的患者,还需在间隔3-6小时进行第二次检测。Mb检测阴性对于排除心梗有很好的预测作用。
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(二)B型利钠肽:在有条件的急诊实验室,应开设B型利钠肽或称脑钠肽(BNP)或其N-末端B型利钠肽原(NT-proBNP)检测项目,该项目可以有效地反映心功能障碍,是目前最好的心力衰竭生物标志物。
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1)在急诊室,对于急性呼吸困难患者中往往难以确诊其为心源性还是非心源性的,因而影响治疗和预后。检测外周血BNP/NT-proBNP可以对呼吸困难而怀疑是心衰的患者进行诊断或鉴别诊断,其阴性预测值极高。
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2)BNP/NT-proBNP在外周血中的浓度与心功能损伤严重程度相关,因而可以从BNPs升高的程度辅助诊断是否发生心力衰竭。此外,通过BNP/NT-proBNP水平还有助于对急诊科患者进行危险分层,考虑是否需要入院,评价出院的安全性。动态监测BNP/NT-proBNP水平对急性心力衰竭患者的治疗也有指导意义。
' y4 W: {4 {& \ (三)D-二聚体:D-二聚体是一种特异的纤溶过程标志物,血浆D二聚体的测定可以了解继发性纤维蛋白溶解功能,它的升高或检测阳性说明机体出现继发性纤维蛋白溶解功能亢进,如高凝状态、肺栓塞、静脉血栓形成、弥散性血管内凝血、溶栓治疗等。D-二聚体阴性预测价值很高,因而其最主要的临床应用价值是用于排除静脉血栓性疾病。急诊室中,对于胸痛呼吸困难的患者,检查D-二聚体阴性,可以排除其为急性肺栓塞或深静脉血栓。
1 ?3 m1 y7 o$ e3 u; i( I, ~ 天津市泰达国际心血管病医院检验科贾克刚主任:超敏肌钙蛋白I或T。
. P8 [4 w" L' S' ^4 W 浙江绿城心血管病医院检验科钟步云主任:主要为:1. 心肌肌钙蛋白(cTnT/cTnI),是目前公认的用于急性心肌损害诊断较敏感和特异的标志物,心肌损伤后4至6小时释放入血,达到诊断水平。常用心肌肌钙蛋白检测项目有两项,即心肌肌钙蛋白T(cTnT)和心肌肌钙蛋白I(cTnI),这两项目的临床意义一样,但检测敏感性cTnI高于cTnT。心肌肌钙蛋白窗口期较长,cTnT长达7天,cTnI长达10天,有利于辅助诊断迟发型急性心肌梗塞和不稳定型心狡痛、心肌炎的一过性损伤。心肌肌钙蛋白血中浓度与心肌损伤范围有较好的相关性,可用于判断病情轻重的参考。缺点是在心肌损害发作6小时内敏感度较低,对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小;由于窗口期长,诊断近期发生的再梗死效果较差。
2 T0 B8 [( H% p$ a' A 2. 肌红蛋白(MYO/Mb):优点是目前急性心肌梗塞病人最早可检测到的标志物,心肌梗塞发生2小时即开始升高,6至9小时达高峰,故胸痛发作12小时内如MYO阴性,可排除急性心肌梗死。缺点是特异性不高,很多因素可致血清中MYO升高。
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3. CK-MB质量:作为心肌标志物其敏感性和特异性不如cTnI,作为辅助诊断心肌梗死如诊断梗死延长或再梗死有一定的参考价值。目前国内用于急诊检验心肌损伤标志物常用三项(cTnI、CK-MB、MYO)联合试验,仍有其可用之处。
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武汉亚洲心脏病医院检验科张真路主任:基层医院样本量少,加上条件有限(发光设备引进受限),心肌损伤标志物检测建议使用POCT方法,但要使用质量可靠,特别是敏感性高的试剂,经济条件容许可考虑使用“三联卡,即cTn、CKMB maas及Myo三项”以弥补肌钙蛋白检测的敏感性不足。但一定要告知临床,不能单一依靠肌钙蛋白“阴性”而轻易把患者“放回家”!诊断ACS的基石是:完整详细的病史,心电图表现及肌钙蛋白检测结果。
& Y, U. v/ @" X: L* I 罗氏诊断:急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的危重症之一,发病突然,病情凶险,恢复缓慢。作为基层医院,可以检测肌钙蛋白作为诊断此病。而心力衰竭演变较慢,但同样预后很差,死亡率高,且可由多种心血管疾病发展而来,正在成为本世纪最重要的心血管病症,作为心力衰竭的客观指标 NT-proBNP,能很好地诊断排除心力衰竭,评估其严重度,并能指导治疗,故也建议开展NTproBNP检测。
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贝克曼库尔特:肌钙蛋白、肌红蛋白和CK-MB质量法。
1 @: f* Y- h* B* `' b. h 北京乐普:对于一名急诊就诊的胸痛患者,通过评估心脏肌钙蛋白(cTn)、肌酐激-MB(CK-MB)和肌红蛋白(Myo)水平可在90分钟内确诊病人是否发生心梗,cTn、CK-MB和Myo称为心梗三项。
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在目前所有的心肌标志物中,cTn检测的敏感性和特异性是最高的,CK-MB、CK和Myo等标志物特异性相对较差,但Myo具有高的阴性预测值,而CK-MB作为传统的心肌标志物还有它的应用价值,特别是ACS的预后和介入治疗等方面又有新的应用。因此,专家建议同时快速检测cTn和CK-MB和Myo来确诊ACS(冠心病急性冠脉综合征)。值得注意的是,肌红蛋白的心脏特异性不高。肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病均可能引起肌红蛋白异常增高。尽管肌红蛋白诊断特异性不高,但由于灵敏度高,检测阴性结果对于早期除外ACS诊断具有重要的价值。而心肌肌钙蛋白(包括cTn I和cTn T)是目前诊断心肌损伤或坏死特异性最强和灵敏性较高的生物标志物,在ACS的危险分层中也有重要的临床意义。在心肌细胞膜完整状态下,cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环,故健康人血内不含或含极低量的cTnI和cTnT,当心肌缺血缺氧,发生变性坏死,细胞膜破损时,cTnI、cTnT弥散进入细胞间质,较早地出现在外周血中。心肌肌钙蛋白在发病后出现较早(3-12小时),持续时间长(4-10天),而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高,是目前诊断AMI最好的确定标志物。1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断。cTnT和cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白,在临床应用时各具特点。
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