孟庆华教授：营养“能量”是慢性肝炎治疗的重要基础

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慢性肝炎是一个重要的全球公共卫生问题，其一直以来受到社会广泛关注的主要原因在于：一是因为目前的医疗水平无法根治；二是慢性肝炎一旦得不到有效治疗就有可能进化成肝硬化或肝癌。

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2016年世界卫生组织曾在其官方微博发文称，中国每年约有40万人死于与肝炎有关的并发症。2015至2030年间，估计共约1000万人会因与慢性肝炎相关的肝硬化和肝癌死亡。国家卫健委疾控局发布的《2018年全国法定传染病疫情概况》显示，病毒性肝炎依然是我国法定报告传染病中报告病例数第一的乙类传染病。

今年3月18日是第20个全国爱肝日，主题为“参与爱肝行动，共创美好前程”。日前，健康界就慢性肝炎相关内容采访了北京医学会感染病学分会主任委员、首都医科大学附属北京佑安医院肝病重症医学科学术带头人孟庆华教授。

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北京医学会感染病学分会主任委员、首都医科大学附属北京佑安医院肝病重症医学科孟庆华教授

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中国有望实现2030年全面消灭病毒性肝炎目标

从事传染病工作36年的孟庆华告诉健康界，慢性肝炎在《中华人民共和国传染病防治法》中属于乙类传染病。从病原学分型来看，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别由甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）五种病毒引起，均为传染性病毒性肝炎。“其中，乙肝和丙肝病毒感染容易发生慢性化。成年人感染乙肝大多表现急性感染，在半年内恢复，丙肝急性感染少部分人可以自愈，慢性化率达到55%-85%。”孟庆华介绍，随着1992年我国开展了儿童乙肝疫苗预防接种的普及，对新生儿和15岁以下儿童全部实行了免费接种疫苗后，我国乙型肝炎表面抗原携带率均有所下降。

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孟庆华分享的一组数据让我们看到了乙肝新发人数的可观变化：2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁人群当中，乙肝表面抗原阳性检出率为7.18%。

2014年全国1-29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群乙型肝炎表面抗原流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%。

虽然慢性乙肝病毒人群当中，年轻人的乙肝表面抗原阳性检出率较低，但仍然有很多患者是慢性肝炎，甚至进化为肝硬化或慢性肝病合并肝癌。孟庆华指出，2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查同样表明，我国有9300万慢性乙肝感染者，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，目前慢性乙肝的防控形势依然严峻。

但孟庆华仍表示，对于世界卫生组织（WHO）在第26届亚太肝病研究学会年会（APASL）上提出的，2030年要全面消灭病毒性肝炎的目标，她坚信中国有信心能够实现。

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“然而随着疾病谱的演变，非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病的发病率在逐渐增高，分别达到了49.3%和14.8%。这类非病毒性肝病同样可以慢性化，应当引起人们的重视。”孟庆华补充道。

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乙肝病毒结构（图片来源：图虫创意）

恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦是乙肝防治的首选药物

那么传染性病毒肝炎和非传染性病毒肝炎的治疗有何不同呢？

据了解，目前乙肝还无法彻底治愈。通过抗病毒治疗，延缓疾病进展，是减少乙肝肝硬化和肝癌的基本措施之一。

现今已知的慢性乙肝抗病毒治疗药物有口服抗病毒药物和干扰素两类。其中口服抗病毒药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦。“恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦作为治疗乙肝的一线抗病毒药物，是目前乙肝防治指南或专家共识均建议首选的长效低耐药物。”孟庆华进一步解释，坚持每日服用这些药物可以长期抑制乙肝病毒的复制，减轻肝脏炎症，恢复肝功能。一旦乙肝病毒的控制为零时，就可以显著阻止疾病向肝病晚期阶段(如肝衰竭、肝硬化等)发展。

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干扰素是最早被批准的抗乙肝病毒治疗的主要药物之一，包括短效和长效干扰素，既可以单独使用，也可以与口服药物一起使用。干扰素能够刺激机体产生抗病毒蛋白，提高抗乙肝病毒的作用，使乙肝病毒降低甚至清除。

“对于丙型肝炎，早发现，经及时、正确、合理的药物治疗，丙肝患者是完全有可能被治愈的。更可喜的是，治愈丙肝的口服直接抗病毒药物问世，让几乎100%的丙肝患者能够得到治愈。

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如何早期发现丙肝呢？孟庆华指出，加强体检非常重要。体检当中如果发现丙肝抗体阳性，就应该去医院加做丙肝病毒定量和基因分型检测，做肝功能的全面评估，制定治疗计划。

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而对于酒精性肝病的治疗，孟庆华认为，首当其冲就是戒酒，这是一个非常重要的关键点。非酒精性脂肪性肝病，则需要改变和调整饮食结构。

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非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病的严重性不可忽视

为什么说乙肝得到了很好的控制之后，未来非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病将会成为我国慢性肝病里头很重要的一个疾病？孟庆华分析，最主要的原因是生活习惯管理不到位。

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1.非酒精性脂肪性肝病

“非酒精性脂肪性肝病的病因并不是跟喝酒相关，而与先天性肥胖、脂肪肝、高血脂或药物密切相关。”孟庆华团队对65岁以上肝功能异常人群进行的肝穿病理诊断研究数据发现，50例肝功异常患者当中近40%提示药物性肝损伤。这意味着，持续的肝功异常发生的原因与药物相关。

“药物相关的肝损伤来自两个方面：一是患者本身有基础疾病，必需服用如抗结核药、镇静睡眠药、抗精神病药等，但这些药物明确有致肝脏损伤的副作用；二是服用保健品、中药（如何首乌）而造成的肝脏损伤。”

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孟庆华指出，非酒精性脂肪性肝病是由单纯的脂肪肝因转氨酶升高变性为肝炎的，随着肝炎慢性的累积，以致一部分最终发展为肝硬化，甚至演变为肝癌。“这是我们不太重视的一个肝病，如果不能早期预防的话，那我们累积的疾病，10至20年后一定会向慢性肝病发展。”孟庆华建议，非酒精性脂肪性肝病的预防最关键的是要管理体重，尤其要从娃娃抓起。同时要降低血脂，保持健康的生活方式。

“我们要有一个科学的管理理念，从最早期管理，关口前移，预防在先。”孟庆华说。

另外，体重BMI并不高，但是肝内脂肪多的人群照样会出现非酒精性脂肪性肝病，一旦病理诊断确定，这类人群一定是慢性化，甚至发生肝硬化的速度更快。

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图片来源：图虫创意

2.酒精性肝病

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喝酒是酒精性肝病的主要致病因素，研究发现，肝病的形成与酒的种类无关而是与酒精含量的多少有关。在酒精解酒过程当中，如果人体没有具备一个完整的解酒酶，那么酒精的摄入和代谢过程当中的产物就会造成肝脏损伤，完全彻底戒酒是最重要和最基本的治疗措施。“站在酒精管理的角度而言，一般不提倡喝酒。”

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孟庆华指出，酒精性肝病住院的患者当中80%都已经发展到了肝硬化阶段。酒精性肝硬化的合并症包括腹水、消化道出血、肝性脑病，甚至肌营养不良。“酒精性肝病的肝脏损伤程度较乙肝相比更严重，全身营养状况会更差，而且病死率比乙肝更高。”这是人们通常容易忽视和低估的关键点，因此孟庆华认为，预防酒精性肝病需要关口前移，倡导大家尽早戒酒。除了戒酒、强制戒酒、引导性戒酒之外，还应注重患者的心理疏导和管理。

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慢性肝病患者睡前加餐可保留“正能量”

肝病的营养治疗是肝病综合治疗中不可缺少的基本措施之一。孟庆华在肝病营养领域开展了卓有成效的研究，率先提了以基础营养支持为主的规范性治疗慢性肝病患者的方案，填补了国内肝病营养研究的空白。慢性肝病患者营养干预治疗需要注意哪些事项？

她告诉健康界，中国的肝病营养治疗相较于国外起步较晚。究其原因：一是中国肝病患者一直以乙肝、丙肝造成的慢性肝病、肝硬化为主；二是我们和欧美国家的病因不同，他们一般是酒精肝和丙肝，而我们多数为乙肝；三是体质以及饮食习惯不同。“所以我们在临床上针对中国慢性肝病患者做营养支持治疗，是很有必要的。”让慢性肝病患者拥有很好的精力和健康生活状态，不表现出疾病状态，延长他们的生存时间，是孟庆华制定肝病营养支持治疗追求的目标。

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慢性肝病患者如何进行营养干预治疗？“营养支持治疗对于肝硬化的人群尤为突出。”孟庆华阐述，肝硬化患者出现腹水合并症与低蛋白相关。“这个时候他们就需要提升白蛋白水平，而提升白蛋白很重要的一点，就要让肝硬化患者睡前加餐，这样腹水产生的可能性就会降低，有益于肝脏功能，这是我们临床营养研究很重要的成果。”

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孟庆华告诉健康界，患者在睡前一小时左右，食用50克碳水化合物为主的食物，可以使得夜间的热量来源分解碳水化合物，而不分解自身的白蛋白。

从慢病管理的角度而言，孟庆华希望肝病患者的营养支持治疗能够植入社区管理和家庭管理，养成一日少量多餐的习惯，这样可以减轻肝脏功能受累。

然而由于种种原因限制营养支持治疗在社区和家庭的实施。“一是患者没有这个理念；二是患者没有意识到睡前加餐的重要性；三是患者不懂得科学管理自己。”通常孟庆华会告诫患者晚上少吃一口，留一点肚子，在睡前加餐。

建立慢性肝炎的管理模式意义重大

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目前，慢性传染性肝病的管理远落后于心血管、糖尿病等非传染性慢病管理，没有形成与之诊疗技术匹配的有效的管理体系。

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孟庆华分析，慢性肝炎作为病毒性传染性疾病，不像高血压、糖尿病等富贵病那样容易让人接受，普遍慢性肝炎患者都有心理障碍，担心被歧视，因此慢病管理模式很难建立。“尽管我们从医院的角度去呼吁或者建立慢病管理，但是大家很注重保护个人隐私，群体性预防的宣传很难开展。”孟庆华认为，基层医院应该借鉴心血管病等慢病管理模式，建立慢性肝炎的管理模式，从而帮助这类患病人群，让他们居家管理中能够有一个科学的管理模式，使得他们在步入老年社会的年龄段仍能保持很好的健康状态。

专家简介

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孟庆华，教授，主任医师，博士生导师，首都医科大学附属北京佑安医院肝病重症医学科学术带头人。

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中央保健局和北京市保健局会诊专家；卫生部疾病预防控制专家委员会传染病防治分会委员；中华医学会感染性疾病学会常委兼秘书长、北京分会主任委员；中国医师协会感染病医师分会常委、北京医师协会副会长；中华医学会肠外内营养专业委员会委员、北京分会常委；北京医师协会肠外内营养专业委员会副主委等。承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、北京市科委、十一五、首发基金、市卫生局等多项课题，已获北京市科技进步一等奖等七项科技成果。荣获“首都健康卫士”、市“三八红旗手”、“巾帼建功”标兵、市“先进工作者”等称号，享受国务院政府特贴。

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突出贡献：12年来对重症肝病及肝硬化营养代谢领域的研究列全国首位。作为学科带头人，研究团队①首先创新和改良了肝病患者营养不良评定方法，构建了适宜肝病患者的营养评定方法；②完成了对我国慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭等不同疾病状态患者的营养代谢状态和营养干预的研究，提出慢性肝病患者以低代谢状态为主；③率先发现酒精性肝病不同于病毒性肝病的营养代谢特点；④从组织、细胞、动物水平检验和验证了mETC-ROS-HIF1a及线粒体融合蛋白-2（Mfn2）对能量代谢的调控机制；⑤提出并验证了睡前加餐模式有助于改善慢性肝病患者营养代谢失衡；⑥完成了肝病营养评定和干预的成果推广项目，覆盖北京城乡13家医院并在多省市学术会议上专题报告；⑦转化医学—“肝硬化营养加餐包的研发”立项；⑧组织专家完成了肝病营养专家共识并发布。

学术水平：致力于临床一线近33年。基于诊疗体会孟庆华提出了“三要点”的服务理念，即一是疾病诊断和程度的定位，二是解决现有问题，三是为患者制定长远的治疗方案。“三要点”传帮带了一批批医生。近5年来在重症肝病的综合治疗中重大突破是成为北京市多家医院肝胆外科、肿瘤外科、介入科等术前保肝、术后康复的大后方，多学科联手让病人最大程度受益，得到的赞誉是“孟支队”。肝病重症医学科成为佑安医院的一个窗口。

现已培养博士及硕士研究生30名，举办和参加全国性学术会议和学习班10余次，参加人数超过3000人次，担任多个学术杂志编委，参编传染和感染病学教材并主编肝病营养著作6部。

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