|
- Q, ~6 ?+ Y( I! R+ y/ Y+ ]
今年43岁的陈先生，既往患有高血压和痛风病，近来又时常感觉头痛、眩晕、恶心及视力模糊、四肢无力等不适，近日来到广州医科大学附属第一医院血管外科就诊，经科主任王海洋详细检查，被确诊为左侧髂总动脉瘤、右侧髂总动脉及腹主动脉扩张。像这种巨大髂总动脉瘤，如不能及时手术，轻者压迫血管和周围组织，重则导致动脉瘤破裂，造成低血压休克，甚至危及生命。考虑到陈先生年龄较轻，保留其双侧髂内动脉意义重大，王海洋团队先是利用髂动脉分叉支架（IBD）为他重建了左侧髂内动脉，之后借助“喇叭腿”术式保留了右侧髂内动脉；术后经复查证实，所安置的支架内血流通畅，无内漏，双侧髂内动脉通畅。之后不久，陈先生很快康复出院了。
' W; s. Q5 n4 S 腹主动脉瘤（AAA）是指由于各种原因诱发的腹主动脉瘤样扩张，其最大直径大于3厘米，或超过正常直径的1.5倍，即可定义为腹主动脉瘤。AAA一旦破裂出血， 其病死率高达90%。流行病学统计，在65岁以上的老年人中，腹主动脉瘤的发病率约为8.8%，严重危及病人身心健康。随着介入技术的发展，腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）已逐渐成为解除腹主动脉瘤的主要手段。
0 e/ J0 \8 h0 |+ m 与此同时，约有25%的腹主动脉瘤腹患者合并髂动脉瘤。对于此类病例，有时为了获取足够锚定区，而不得不栓塞或封堵髂内动脉。但从解剖学角度看，髂内动脉为盆腔、直肠、性器官等提供血运，一旦被栓塞，将会导致多脏器供血不足。大量多中心临床研究统计显示，栓塞髂内动脉可致55%的病人髋部或臀大肌跛行，33%的男性产生性功能障碍，少部分病例会酿成结肠、脊椎缺血乃至臀肌或直肠坏死，严重影响患者预后和生活质量。就此，美国血管外科指南、欧洲血管外科学会均推荐EVAR期间，至少保留一侧髂内动脉正常血供，且建议使用FDA批准的相关产品重建髂内动脉。 ) ]/ e! l; g+ X+ F1 ^/ h2 e+ j4 z
怎样才能保住髂内动脉，不让周围组织和器官遭遇血液“断流”之灾？王海洋团队与国内外同行密切合作，持续跟踪国际新进展、新业态、新突破，不断改进和完善手术方式。在此期间，学术界陆续提出了“喇叭腿”术式、髂内外动脉搭桥术、复杂腔内技术等新方案，后者是利用支架改装、平行支架等方法，重建并保留髂内动脉。在临床实践中，王海洋教授通过对现有支架的体外处理和巧妙改良，手工制作了髂内分支支架，为众多超短、超窄病变的髂总动脉患者进行了成功治疗，术后随访证实效果良好。
) j( [: }* s* V i. N/ _ 此后不久，国际最新推出的髂动脉分支型覆膜血管内支架系统（IBE），先后获得欧洲CE和美国FDA认证，并得到业界的普遍肯定。2021年，我国也成功研发出同类产品，当年获批国内上市。这项系统作为分叉型结构，包括主体、长分支、短分支三部分；分叉支架的长度、直径有多种型号，由金属支架和覆膜所组成；支架和覆膜材料为镍钛合金与聚酯，二者用缝线连接在一起；支架主体、分支等近、远端的各个部分均设计了显影点，方便支架的”锚定”；骼动脉分叉支架（IBD）采用后释放的输送形式，既可确保支架支架精确定位，又能避免释放过程造成的支架短缩。
4 G% r. u1 n: Z# b& B# I9 a 在推广应用这项骼动脉分叉支架（IBD）新技术的两年时间中，王海洋教授的体会是：与其他技术相比，IBD在恢复解剖形态及避免内漏的发生确有独到优势，而且远期通畅率高。但目前国际上所用的IBD主要为白种人设计，其平均骼总动脉长度为50-60毫米，而黄种人平均骼总动脉长度为25-30毫米，很难“洋为中用”；比较起来，国产IBD的长度和直径覆盖面广，符合国人骼动脉解剖特点，特别是长主体骼动脉分叉支架可延伸到腹主动脉内，拓展了近端锚定区。 , `4 @+ I4 F* ^% g' d7 \2 F3 e
对于瘤颈较短的孤立性骼总动脉瘤，上述解剖类型在国人中最为常见，单分叉的骼动脉支架无法直接修复。在IBD设计思路的启发下，王海洋团队探索和对比了两种处理手段，一种是双侧骼动脉“对吻技术”,一种是采用腹主动脉分叉支架结合骼动脉分叉支架。前者操作较简便，但容易酿成内漏；后者虽然操作较复杂，却可减少内漏的形成，由此说明支架更稳定。基于此认识，王海洋教授更推荐后者。
) n# T7 M o3 t4 e* D- W, X 现如今，在腹主动脉瘤伴骼动脉瘤的诊治中，保留骼内动脉的观点得到了极大重视；对于此类患者，骼内动脉的处理是整个手术方案制定中的重要部分。当前，对于较小的骼总动脉瘤(直径≤25毫米)合并腹主动脉瘤的病变者，主要采用“喇叭口形”骼动脉延长支架进行根治，这样可以直接保留骼内动脉；而对于直径较大的骼总动脉瘤，采用IBD新技术，可安全、简单、快捷地重建髂内动脉血运，不失为一种理想的选择。但王海洋教授同时指出，“不同的医疗新产品适用于不同的解剖形态，然而无论哪种产品都无法适用于所有的病变，不可以被神化！” t2 E1 @4 t* z8 S) U4 I( y
据统计，仅在2023年上半年，王海洋团队就已经完成了髂动脉分支支架保留髂内动脉血流术式50余例；同时举办1次培训班，分享交流临床经验，在线学习医生过万人。今年12月，他们这项“微创腔内修复保留供应肢体功能血管（髂内动脉髂外动脉）血运技术”还被纳入国家卫生健康技术推广项目进行了遴选展示。
6 z5 l) U* e1 u6 T
0 p" F% e8 |. n: K
! h5 g6 x9 y5 }, P / C6 b7 o5 H/ n6 r5 {( v# G7 [9 X
! j6 \6 S$ f7 F
王海洋，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，博士后指导教师，中国医师协会血管外科医师分会全国委员，现任广州医科大学附属第一医院血管外科主任。目前共主持课项目7项，其中国家自然科学基金3项，国防科工委国际合作项目1项，省自然科学基金资助项目2项，省教育厅科学技术研究项目1项。省卫生健康委和省医疗新技术奖项8项。长期从事血管外科临床工作，尤其是腹主动脉瘤的分子遗传学以及分子机理研究，已经鉴定了ADAM17和RAGE等多个腹主动脉瘤的遗传易感基因。2012年至今已经在国际杂志发表研究论著数十篇，累计影响因子60+。 0 v5 [: }" N9 D2 O
- Z9 d; g. q+ _2 b4 f: L2 h* Y" x3 }1 m5 ^
0 _/ r7 e) v! G8 K8 @' r
' V! M; _$ X9 @4 m) f
| 
